Gesundheitsnetz Schwäbischer Wald

Primärversorgungsnetzwerk (PVN)

Unter einem PVN wird ein multiprofessioneller Zusammenschluss von Akteuren und Institutionen aus dem Gesundheits- und Sozialbereich verstanden. Die Vernetzung entlang der Versorgungskette soll eine kontinuierliche Behandlung von Patientinnen und Patienten sowie eine Steigerung der Effizienz an Schnittstellen des Versorgungsprozesses ermöglichen. Ziel ist eine sektorenübergreifende „Versorgung aus einer Hand“. Dies soll u.a. durch eine enge Zusammenarbeit der Mitglieder, durch die Weitergabe von Patientendaten sowie die Durchführung von interdisziplinären Fallkonferenzen erreicht werden. Die Vernetzung erfolgt überörtlich - es findet keine Zentralisierung statt. Zielgruppe des Projekts sind
insbesondere chronisch kranke und multimorbide Patientinnen und Patienten mit komplexen Versorgungsbedarfen.

Aufgrund der dortigen hausärztlichen Unterversorgung wurde entschieden, das PVN in der Region „Schwäbischer Wald“ im Ostalbkreis aufzubauen. Gemeinsam mit interessierten Gesundheitsakteuren und den Mitgliedern der Arbeitsgruppe 3 wurden in einem partizipativen Vorgehen die Rahmenbedingungen, Strukturen und Prozesse des Netzwerks erarbeitet und über seine konkrete Ausgestaltung entschieden. Bei der Gründungsveranstaltung des Gesundheitsnetzes am 26.09.22 unterzeichneten die Mitglieder eine Kooperationsvereinbarung. Zu ihnen gehören u.a. die hausärztliche Genossenschaft MEDWALD eG, weitere Hausärztinnen und -ärzte, die Kliniken Ostalb, der Pflegestützpunkt Ostalbkreis, eine Physiotherapeutin, eine Ernährungsberaterin, eine Wundmanagerin, ambulante Pflegedienste, Sozialstationen, stationäre Pflegeeinrichtungen und Sanitätshäuser (Liste der Mitglieder).

Region Schwäbischer Wald im Ostalbkreis Bild 1 von 2

Case Management

Seit November 2022 sind zwei "Patientenlotsinnen" mit jeweils 20 Stunden pro Woche im Gesundheitsnetz Schwäbischer Wald tätig. Die beiden Gesundheits- und Krankenpflegerinnen steuern und koordinieren im Sinne des Case Managements den Versorgungsprozess von Personen mit komplexen Versorgungsbedarfen. Darunter fallen die Durchführung von Assessments, die Erstellung von Hilfeplänen, die Vermittlung von gesundheitsbezogenen Leistungen sowie die Überwachung und Evaluation der Versorgung. Sie führen Hausbesuche durch und berücksichtigen bei der Versorgung die häuslichen Begebenheiten und das soziale Umfeld der Patientinnen und Patienten. Sie sind nicht medizinisch am Patienten tätig, sondern kümmern sich um organisatorische Aufgaben, wie z.B. die Vereinbarung von Arztterminen, die Organisation des Transports zur Arztpraxis oder die Beantragung eines Pflegegrads in Zusammenarbeit mit dem Pflegestützpunkt. Dies soll v.a. Menschen zugutekommen, die für derartige Aufgaben selbst nicht die nötigen Ressourcen besitzen und nur wenig Unterstützung von Angehörigen erhalten können. Die Patientenlotsinnen sind im Rathaus in Abtsgmünd anzutreffen. Sie sind jedoch im gesamten Schwäbischen Wald unterwegs und können bei Bedarf auch gerne persönlich in die dortigen Praxen und Gesundheitseinrichtungen kommen.

Patientenlotsinnen Katharina Krätschmer und Sabrina Beißwenger Bild 1 von 1

Community Health Nursing

Seit Mai 2023 ist im Gesundheitsnetz zusätzlich eine Community Health Nurse bzw. "Gemeindeschwester" tätig. Sie unterstützt v.a. die Hausärztinnen und -ärzte im Schwäbischen Wald, indem sie sich um die medizinische Grundversorgung von Patientinnen und Patienten kümmert. Sie nimmt Hausbesuche vor, führt Kontrolluntersuchungen und Routinebehandlungen durch (z.B. Blutdruckmessung oder Verbandswechsel), unterstützt bei der Therapie von Bagatellerkrankungen und bei der psychosozialen Betreuung. Außerdem berät sie zu den Themen Gesundheitsförderung und Prävention, wie etwa zur Sturzprophylaxe und zu gesunder Ernährung. Auch bei der Medikamenteneinnahme und beim Selbstmanagement chronischer Erkrankungen steht sie den Patientinnen und Patienten im Schwäbischen Wald unterstützend zur Seite. Über ihre Tätigkeiten hält sie regelmäßig Rücksprache mit den zuständigen Hausärztinnen und -ärzten.

Wissenschaftliche Begleitung

Der Aufbau des PVNs in der ersten Förderphase des Projekts wurde von der Hochschule Aalen - Studienbereich Gesundheitsmanagement wissenschaftlich begleitet. Im Rahmen einer Prozess- und Ergebnisevaluation wurde die Umsetzung des Projekts systematisch reflektiert und bewertet. Die Ergebnisse der Evaluation sind Teil des Abschlussberichts der 1. Förderphase.

Die zweite Förderphase, in der es um den Einsatz von Case Management und Community Health Nursing im Gesundheitsnetz geht, wird vom Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Ulm evaluiert.